DENUNCIA por enfermedad profesional

(Código del Trabajo: Art. 387)

SEñOR INSPECTOR DEL TRABAJO DE ............

.................. (Nombres y apellidos del actor) mayor de edad, de [Texto alterno: profesión u ocupación] ............,de estado civil ............, comparezco ante usted con la siguiente denuncia:

Mi empleador es el señor .................. [Texto alterno: nombres y apellidos completos // si es persona jurídica se dirá: (nombres y apellidos) del representante legal de la empresa]

Mediante contrato individual de trabajo el día ...... del mes de ............ de ...... (año) ingresé a prestar mis servicios lícitos y personales para la empresa .................. en calidad de ............ [Texto alterno: profesión u ocupación], mi jornada de trabajo era ............ con una remuneración [Texto alterno: semanal, quincenal, mensual] de ...... dólares norteamericanos.

El día ...... del mes de ............ de ...... (año), a las ...... horas aproximadamente, fui internado urgentemente a ............ [Texto alterno: clínica // o // hospital] por que .................. (detallar la enfermedad profesional sufrida: Código del Trabajo: Art. 263; 264), produciéndome por incapacidad ............ [Texto alterno: temporalmente // o // permanentemente], quedando como víctima mi persona.

Solicito que la Comisión Calificadora realice la evaluación de la enfermedad profesional y se proceda a determinar la indemnización correspondiente.

Notificaciones que me correspondan las recibiré en el casillero judicial número ...... de mi abogado defensor .................. (nombre y apellido del abogado), profesional a quien autorizo suscribir cuanto escrito sea necesario en defensa de mis intereses.

Firmo con mi abogado defensor.

 

 

 

f.) Abogado                                       f.) Denunciante

Mat.                                                   CC: