ACCIDENTE DE
TRABAJO: DENUNCIA
(Código del
Trabajo: Arts. 387, 402)
SEñOR INSPECTOR DEL TRABAJO DE
............
........................
(Nombres y apellidos del actor) mayor de edad, de [Texto alterno:
profesión u ocupación] ............,de estado civil ........................, comparezco
ante usted con la siguiente denuncia:
Mi empleador es
el señor ........................ [Texto alterno:
nombres y apellidos completos // si es persona jurídica se dirá: (nombres y
apellidos) del representante legal de la empresa]
Mediante
contrato individual de trabajo el día ...... del mes
de ............ de ...... ingresé a prestar mis servicios lícitos y personales
para la empresa ........................ en calidad de [Texto alterno:
profesión u ocupación]
............, mi jornada de trabajo era .................. con una remuneración
[Texto
alterno: semanal, quincenal, mensual] de ............ dólares norteamericanos.
El día ...... del mes de ............ de ...... (año), a las ...... horas aproximadamente, horario de jornada
de trabajo, sufrí un accidente de trabajo por cuanto .................. (detallar el accidente de trabajo y sus circunstancias)
sufriendo una lesión en .................. (determinar
el lugar del cuerpo que sufrió la lesión), produciéndome incapacidad
.................. [Texto
alterno: temporalmente // o // permanentemente], quedando como única víctima mi persona [Texto alterno:
siendo víctimas del accidente mi persona y otros compañeros de trabajo]
El accidente se
produjo en el lugar de trabajo ubicado en ..................
en el que solicito se realice una inspección de investigación ocular para
comprobación de la veracidad de lo denunciado, las circunstancias del accidente
de trabajo y las víctimas del mismo, cuya acta e informe se dignará remitir a
la Comisión Calificadora para que realice la evaluación del accidente de
trabajo y proceda a determinar la indemnización correspondiente.
Notificaciones
que me correspondan las recibiré en el casillero judicial número
...... de mi abogado defensor .................. (nombre
y apellido del abogado), profesional a quien autorizo suscribir cuanto escrito
sea necesario en defensa de mis intereses.
Firmo con mi
abogado defensor.
f.) Abogado f.)
Denunciante
Mat. CC: