ACCIDENTE DE TRABAJO: DENUNCIA

(Código del Trabajo: Arts. 387, 402)

SEñOR INSPECTOR DEL TRABAJO DE ............

........................ (Nombres y apellidos del actor) mayor de edad, de [Texto alterno: profesión u ocupación] ............,de estado civil ........................, comparezco ante usted con la siguiente denuncia:

Mi empleador es el señor ........................ [Texto alterno: nombres y apellidos completos // si es persona jurídica se dirá: (nombres y apellidos) del representante legal de la empresa]

Mediante contrato individual de trabajo el día ...... del mes de ............ de ...... ingresé a prestar mis servicios lícitos y personales para la empresa ........................ en calidad de [Texto alterno: profesión u ocupación] ............, mi jornada de trabajo era .................. con una remuneración [Texto alterno: semanal, quincenal, mensual] de ............ dólares norteamericanos.

El día ...... del mes de ............ de ...... (año), a las ...... horas aproximadamente, horario de jornada de trabajo, sufrí un accidente de trabajo por cuanto .................. (detallar el accidente de trabajo y sus circunstancias) sufriendo una lesión en .................. (determinar el lugar del cuerpo que sufrió la lesión), produciéndome incapacidad .................. [Texto alterno: temporalmente // o // permanentemente], quedando como única víctima mi persona [Texto alterno: siendo víctimas del accidente mi persona y otros compañeros de trabajo]

El accidente se produjo en el lugar de trabajo ubicado en .................. en el que solicito se realice una inspección de investigación ocular para comprobación de la veracidad de lo denunciado, las circunstancias del accidente de trabajo y las víctimas del mismo, cuya acta e informe se dignará remitir a la Comisión Calificadora para que realice la evaluación del accidente de trabajo y proceda a determinar la indemnización correspondiente.

Notificaciones que me correspondan las recibiré en el casillero judicial número ...... de mi abogado defensor .................. (nombre y apellido del abogado), profesional a quien autorizo suscribir cuanto escrito sea necesario en defensa de mis intereses.

Firmo con mi abogado defensor.

 

 

 

f.) Abogado                                                          f.) Denunciante

Mat.                                                                     CC: