DENUNCIA por enfermedad
profesional
(Código del Trabajo: Art. 387)
SEñOR INSPECTOR DEL
TRABAJO DE ............
.................. (Nombres y apellidos del actor) mayor
de edad, de [Texto alterno:
profesión u ocupación] ............,de estado civil
............, comparezco ante usted con la siguiente denuncia:
Mi empleador es el señor
.................. [Texto
alterno: nombres y apellidos completos // si es persona jurídica se dirá:
(nombres y apellidos) del representante legal de la empresa]
Mediante contrato individual de trabajo el día ...... del mes de ............ de ...... (año) ingresé a prestar mis servicios lícitos y personales
para la empresa .................. en calidad de ............ [Texto alterno: profesión u ocupación], mi
jornada de trabajo era ............ con una remuneración
[Texto alterno: semanal, quincenal,
mensual] de ...... dólares norteamericanos.
El día ...... del mes de
............ de ...... (año), a las ...... horas
aproximadamente, fui internado urgentemente a ............ [Texto alterno: clínica // o // hospital] por que .................. (detallar la
enfermedad profesional sufrida: Código del Trabajo: Art. 263; 264),
produciéndome por incapacidad ............ [Texto alterno: temporalmente // o //
permanentemente], quedando como víctima mi persona.
Solicito que la Comisión Calificadora realice la
evaluación de la enfermedad profesional y se proceda a determinar la
indemnización correspondiente.
Notificaciones que me correspondan las recibiré en el
casillero judicial número ...... de mi abogado
defensor .................. (nombre y apellido del
abogado), profesional a quien autorizo suscribir cuanto escrito sea necesario
en defensa de mis intereses.
Firmo con mi abogado defensor.
f.) Abogado f.)
Denunciante
Mat. CC: